一、基本信息模块
1. 个案编号
2. 辅导日期（精确到年月日）
3. 儿童信息
姓名、性别、年龄、班级
家庭背景（监护人、主要抚养人、家庭语言环境等）
4. 辅导者信息（姓名、职务）
二、难题描述
1. 行为表现
具体难题（如：焦虑、语言障碍、社交回避、心情失控等）
发生场景（家庭/幼儿园/特定活动中）
家长或教师反馈（示例：”家长反映幼儿在家中不愿交流，拒绝参加集体活动”）
2. 初步观察
心情情形（眼神、表情、肢体语言）
与同伴互动情况（是否主动、退缩或攻击性行为）
三、难题分析
1. 成因归类
家庭影响：如教养方式不一致、陪伴缺失、语言环境单一等
环境适应：转学、班级变动、新环境融入困难
进步性影响：语言发育滞后、社交技能不足
心理影响：安全感缺失、创伤性事件影响
2. 量表评估（可选）
使用工具示例：Gesell发育量表、儿心量表-Ⅱ、M-CHAT孤独症筛查表等
四、辅导规划
1. 短期目标
例如：”缓解分离焦虑，建立师生信赖关系”
具体量化指标如：”每日主动参与1次集体游戏”
2. 长期目标
例如：”提升社交能力，形成稳定的同伴关系”
五、辅导经过记录
1. 干预策略
个体干预：通过绘画、沙盘游戏、角色扮演等投射性疗法
团体活动：结对子游戏、混龄社交活动
家校协同：布置家庭互动任务（如每日亲子阅读15分钟）
2. 关键节点
每次辅导的时刻、活动内容、幼儿反应
突破性进展（示例：”第五次辅导时首次主动分享玩具”）
六、效果评估
1. 行为改善
量化对比（如焦虑发作频率从每日3次降至每周1次）
家长/教师反馈记录
2. 心理指标
心情稳定性、自我表达梦想、自信心提升程度
七、后续跟进
1. 巩固规划
持续观察周期（如每月1次回访）
预防性措施（如设立”心情角”供幼儿自主调节）
2. 转介建议（必要时）
专业机构：儿童心理门诊、言语治疗中心
八、签名确认
辅导记录者（姓名、日期）
家长确认（签名、反馈意见）
模板特点与创新
1. 动态追踪设计：部分模板采用分阶段记录表，支持持续追踪幼儿心理进步轨迹。
2. 多维度评估：结合行为观察、量表测评、家庭访谈等多源数据。
3. 家校联动模块：包含家庭教育指导建议（如沟通技巧、环境创设要点）。
如需具体模板范例，可1中完整的个案记录表结构，或通过熊猫办公、千库网等平台获取标准化表格。
